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SAÚDE EMPRESARIAL - Solicitação de Estudo

Dados Cadastrais

Razão Social
C.N.P.J.
Nome Fantasia
Contato
Cargo
Telefone
Fax
Email
Outras Unidades - Coligadas
Razão Social C.N.P.J. Cidade UF Nº Vidas
Grupo Segurável
Faixa Etária Titular Cônjuge Filhos Solteiros < 24 anos Total
Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino
00 - 17 anos
18 - 29 anos
30 - 39 anos
40 - 49 anos
50 - 59 anos
60 ou mais
TOTAL

Obs.: Preencha a tabela informando a totalidade por faixa, respeitando o grau de parentesco e sexo.

Dados para avaliação do risco

O grupo em referência tem Apólice Empresarial em vigor?

Se a resposta for Sim, Qual é Há quanto tempo

Todos Titulares comprovam vínculo empregatício através de F.G.T.S. ou Contrato Social

Se a resposta for Não, Quantos?

Este estudo representa 100% da Empresa?

Se a resposta for Não, Quanto (%)?

Qual motivo da troca?

Algum integrante do Grupo está internado ou afastado do trabalho?

Se a resposta for Sim, Quantos?

Os Funcionários participarão no pagamento dos prêmios mensais?

Se a resposta for Sim, Qual Valor?

Quais as Cidades que estão abrangidas pelo Grupo e qual a quantidade total de vidas por cidade?

Cidade Nº Vidas

Observações

 

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Fones: (11) 

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