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Dados do Segurado - PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

Nome do Segurado
Data de nascimento
Sexo
Telefones Obrigatório
Email Obrigatório
Dados do Veículo
Marca, Tipo e Modelo
Portas 2 Portas 4 Portas
Combustivel Gasolina Alcool Diesel Gás
Ano .Fabricação Modelo
Placa .

Fatores de risco relacionados ao Principal Motorista

Está sendo considerado o principal motorista:
Nome do Principal Motorista
Data de nascimento
Relação do principal motorista com o segurado:
Sexo:
Estado Civil:
O principal motorista reside e trabalha no mesmo município?
O principal motorista, nos últimos 24 meses, teve veículos roubados e/ou furtados?
Quantos veículos há na residência do principal motorista, além deste?
Qual a atividade profissional exercida pelo principal motorista? (assinale quantas resposta forem necessárias)

Comissário(a) de Bordo

Dentista

Farmacêutico(a)

Fisioterapeuta

Médico(a)

Militar do Exército/ Marinha/ Aeronaútica

Piloto de Aeronaves

Nutricionista

Professor(a)

Psicanalista

Psicólogo(a)

Sacerdotes,Padres,Pastores ou  Representantes de Seitas Reliciosas

Servidor Público

Veterinário(a)

Aposentado

Não trabalha

Outros

Não Informado
 
Cep onde o veículo pernoita *
Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado:
Na residência? Sim Não
No trabalho?
Sim
Não
Não Trabalha ou o veículo não é utilizado habitualmente como meio de transporte ao trabalho
No Colégio/Faculdade?
Sim
Não
Não estuda ou o veículo não é utilizado habitualmente como meio de transporte ao colégio ou faculdade
O veículo é utilizado para: (assinale quantas respostas forem necessárias)
Lazer Locomoção diária Exercício do trabalho
Possui dispositivo antifurto/anti-roubo instalado no veículo? (assinale quantas respostas forem necessárias)
Não Seal Car Bloqueador/Rastreador/Localizador-por rádio freqüência ou satélite
Transponder da Porto Seguro Outros
Existem pessoas na faixa etária de 18 a 24 anos que podem utilizar o veículo segurado até 15% do tempo da semana?

Fatores relacionados a Apólice de Seguro anterior

A presente proposta trata-se de:
Seguradora Anterior
Cidade de Circulação
% de Bônus
Através de que meio você nos acessou:
TV Rádio Jornal Revista Email Sites de Busca Indicação de Amigo/Parente

   

Fones: (11) 

3982-4761

3366-7198

   email: corretorsimpla@portonline.com.br